Anaphylaxis in infants: Can recognitin and management be improved?

Simons FER  J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 537-40.

Simons infant yanş grubunda anafilaksi hakkında yazdığı derlemenin başında 9 aylık bir ekek hastayı rapor eder.

Hasta 2 hafta süren öksürük ve hışıltı döneminden sonra ani gelişen boğulma, öksürük, solunum sıkıntısı ve apneyi takiben evde gelişen solunum aresti ile başvurur. Aile tarafından resüsite edilen bebek hastanede görüldüğünde afebril, siyanotik bulunur ve hava girişi azalmış, derin çekilmeleri mevcut ve inspiratuar ve ekspiratuar ronküsleri vardır. Yüz ve gövdede ürtikeryal plak tarzında döküntü olduğu belirlenir.

Hasta bronşiolit tanısı ile ventilatör desteği başlanarak yoğun bakım izlemine alınır. Aciğer grafisinde minimal peribonşial kalınlaşmalar saptanır. RSV antijeni negatif bulunur.

Albuterole yanıtı olur ve 12 saat içinde ekstübe edilen hasta, bronşiolit için atipik olan klinik tablosu ve hızlı iyileşmesi nedeni ile yeniden değerlendirilir.

Öyküde hastanın 6 ay sadece anne sütü ile beslendiği, sadece 3 kez inek sütü bazlı mama tüketimi olduğu ve bunlarda da aımdan kısa süre sonra ürtikeryal döküntü ortaya çıktığı belirlenir. Solunum aresti gelişmesinden birkaç dakika önce az miktarda dondurma verildiği öğrenilir. İnek sütü spesifik IgE düzeyi 3.6 kU/L olan hastaya inek sütüne bağlı anafilaksi, astım ve atopik dermatit tanısı koyulur. Dört hafta sonra yapılan deri prik testinde inek sütü ile güçlü pozitif reaksiyon elde edilir.
 

Successful treatment of 3 patients with recurrent idiopathic angioedema with omalizumab.

Sands MF, Blume JW, Schwartz SA.  J Allergy Clin Immunol. 2007; 120: 979-81.

Sands ve ark tarafından rekombinan monoklonal anti-IgE (omalizumab) tedavisi ile bulguları kontrol altına alınan 3 idiopatik anjioödem olgusu sunulmuş.

İlk hasta astım ve sarkoidoz öyküsü olup yineleyen anjioödem tanısı ile izlenen 65 yaşında erkek. Ortalama haftada iki kez ayaklar, skrotum, yüz ve larinkste şişlik olduğu rapor edilmiş. Sorumlu olabilecek lizinopril, ibufen, aspirin, allopurinol gibi ilaç ve çikolata, fıstık, kahve, yumurta gibi gıdaların kesilmesi ile bulgular kontrol altına alınamamış. Ancak astımı nedeni ile omalizumab başlandıktan kısa süre sonra anjioödem atakları gerilemiş.

İkinci hasta kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan 63 yaşında erkek. Pruritus ya da ürtiker olmaksızın anjioödem bulguları olan hastanın bu nedenle sık acil başvurusu gerektiği, oral steroid, feksofenadin, setirizin ve ranitidinden oluşan tedavisinden yarar görmediği belirtilmiş. IgE düzeyi 510 IU/mL olan hastaya anjioödemine yönelik olarak omalizumab başlandıktan sonra 7 aydır bulguların yinelemediği ve oral steroidlerin azaltılarak kesilebildiği rapor edilmiş.

Son hasta ise 50 yaşında erkek hasta. Onun da ağır persistan astım ile birlikte dudaklar, dil ve larinkste yineleyen anijioödem öyküsü mevcutmuş. Ağır laringeal ödeme sıklıkla bronkospazm eşlik ettiğinden hastanın toplam 31 kez entübasyonu ve 2004 yılında trakeostomi açılması gerekmiş. Hastaya astımı nedeni ile başlanan omalizumab tedavisinde sonra 1 yıl içinde sadece 1 kez sadece yüzde anjioödemi içeren hafif bulgusu olmuş.

Herediter anjionörotik ödem IgE aracılı olmadığından omalizumabın bu hastalarda hengi mekanizma ile etkili olduğunun açık olmadığı yazarlar tarafından belirtilmektedir.

Bazı herediter anjionörotik ödem olgularının IgE aracılı mekanizma ile ortaya çıkabileceği ve omalizumabın serbest IgE düzeylerinde azalma ortaya çıkararak etkili olabileceği öne sürülmüş. Bununla birlikte IgE aracılı olmayan herediter anjionörotik ödem olgularında omalizumabın bilinmeyen farklı bir yol ile de etkili olabileceği düşünülmüş.

Gastrointestinal involvement in a case of hereditary angioedema: could the early weaning have had a role?

Montalto M, Ancarani F, Santoro L, et al. Am J Med Sci. 2007; 334: 231-3.

Montalto ve ark’nın bildirdiği 19 yaşındaki erkek olgu genelde akşamları olan karın ağrısı ve buna eşlik eden subfebril ateş yakınması ile başvurur. Özgeçmişinde 3 aylıkken erken anne sütünün kesilerek inek sütüne geçildiği belirlenir. Yakınmalarının bebeklikte başladığı, herhangi bir düzenli ritmde olmaksızın yılda birkaç kez yinelediği ve 7 gün içinde spontan gerilediği öğrenilir. Atakların başlangıcında herhangi bir tetikleyici ajan belirtilmez. Annenin tip II herediter anjionörotik ödem tanısı ile danazol kullandığı öğrenilmiş.

Fizik bakısıında, karında derin palpasyon ile bilateral alt kadralarda hassasiyet dışında özellik yokmuş. Rutin kan tetkikleri normal bulunmuş CH50 ve C1-INH düzeyleri normalmiş ancak fonksiyonel C1-INH düzeyleri, kompleman 3 ve kompleman 4 düzeyleri düşük bulunmuş.

Bu bulgular ile hastaya herediter anjionörotik ödem tip II tanısı konularak traneksamik asit (250 mg günde 3 kez) başlanmış ve bulgular yinelememiş.

Yazarlar bu olguda erken dönemde anne sütünün kesilmesi ve 3 aylıkken inek sütüne geçilmesi ile herediter anjionörotik ödem klinik bulgularının ortaya çıkışı arasında bağlantı olabileceğini öne sürmekteler. İnkomplet geçişli otozomal dominant bir hastalık olan herediter anjionörotik ödemin klinik bulgularının ortaya çıkışında çevresel etkenlerin rol oynayabileceği belirtilmektedir. Bununla birlikte anne sütünün erken kesilmesi ile immunolojik tolerans mekanizmalarının değişeceği de göz önüne alınarak sunulan olguda herediter anjionörotik ödem bulgularının gastrointestinal sistemde ortaya çıkışına etkisi olabileceği öne sürülmektedir.

Anaphylactic reaction after a laboratory rat bite

Rankin TJ, Hill RJ, Overton D.  American Journal of Emergency Medicine 2007; 25: 985.

Rankin ve ark farmasötik testlerde kullanılan bir fare tarafından ısırılan 50 yaşındaki erkekte anafilaktik reaksiyon tarif etmişler. Hastanın daha önce fare ya da herhangi bir hayvan ya da tüyüne alerjisi olmadığı belirlenmiş. İlk olarak elinden ısırılan hastanın o dönemde lokal yara reaksiyonu gelişmiş.

Bu olaydan üç ay sonra yine aynı çalışmada kullanılan bir fare tarafından ısırılan hastanın 5 dakika içinde elinde ciddi şişlik ve boğazda yabancı cisim hissi başlamış. Bunu takiben göğüste sıkışma hissi oluşmuş. 50 mg difenhidramin verilen hasta Acil servis ekibi tarafından görüldüğünde vital bulguları stabil olmasına karşın dispneik, soluk görünümde ve hışıltısı mevcutmuş.

Yüzde ve periorbital bölgede ödem, göğüs duvarı ve kollarda ürtikeryal döküntü olduğu fizik bakıda saptanmış. İntramüsküler difenhidramin (25 mg), nebülize albuterol (2.5 mg), intramüsküler epinefrin (o.3 mg) ve intravenöz metil prednizolon (125 mg) uygulanmış.

Tedavi sonrasında acil servise transportu yapılan hastanın orada görüldüğünde hemodinamisi stabil ve solunum sıkıntısı yokmuş. Solunumunun belirgin rahatladığını ve boğazdaki yabancı cisim hissinin gerilediğini belirtmiş.

Ancak fizik bakıda konjonktival hiperemi, yüzde ödem, uvula ve yumuşak damakta ödem yanında

akciğer oskültasyonunda hafif inspiratuar ve ekspiratuar wheezing saptanmış. Isırık olan sağ elde yumuşak doku ödemi, eritem, ısı artışı görülmüş. Acil servisteki 4 saatlik izlemde solunum sıkıntısı belirgin gerilemiş ve hava yolu ödemi kaybolmuş.

Memeli hayvanların ısırıklarına karşı anafilaktik reaksiyonlar daha önce de bildirilmekle birlikte bu daha önce alerji olmaması nedeni ile ve bir laboratuar hayvanı tarafından ısırlma sonrasında geliştiği için farklıdır. Farelere alerji genellikle idrar antijenine karşı duyarlanmaya sekonder ortaya çıkar.