Acute myocardial injury following penicillin-associated anaphylactic reaction in a patient with normal coronary arteries.

Brener ZZ, Zhuravenko I, Bergman M.  Am J Med Sci. 2007 Oct;334(4):305-7.

İlaçlar ya da diğer kimyasal maddelere karşı olan alerjik reaksiyonlardan sonra kalp tutulumu az görülür. Alerji ile indüklenen akut koroner sendromlarda antibiyotikler seyrek rapor edilmiştir. Anafilaktik reaksiyon sırasındaki kalp tutulumu önemli bir bulgudur ve sıklıkla altta yatan iskemik kalp hastalığı olan kişilerde ortaya çıkar. Suçlanan temel mekanizma koroner arterlerin vazospazmıdır. Brener ZZ ve ark tarafından normal koroner arterleri olan bir hastada penisiline bağlı anafilaksi sonrasında ortaya çıkan akut ST elevasyonlu miyokard hasarı sunulmuş.
55 yaşında daha önceden sağlıklı olan kadın hasta acil servise anafilaksi nedeni ile başvurmuş. Aynı gün aile doktoru tarafından görülmüş olup sinüzit nedeni ile IM penisilin tedavisi başlandığı öğrenilmiş. IM uygulanan penislinden 3 dakika kadar sonra baş dönmesi başlayan hastada hipotansiyon, taşikardi ve yaygın ürtikeryal döküntü başlamış. Oksijen, epinefrin, difenhidramin uygulanan ve dopamin başlanan hastanın yanıtının yetersiz olması nedeni ile epinefrin enjeksiyonları ilkinden 20 ve 40 dakika sonra yinelenmiş.
Acil servise vardığında letarjik olan hastanın kan basıncı 85/50 mmHg, kardiyak nabzı 98/dk, solunum sayısı 24/dk ve periferik oksijen satürasyonu %95 bulunmuş. Yaygın ürtiker dışında fizik bakıda özellik yokmuş. Oksijen başlanan hastanın tedavisi kortikosteroid, H1 ve H2 blokerleri ve parenteral sıvı desteği şeklinde planlanmış. 20 dakika tedavi sonrasında hastanın kan basıncı yükselmiş, bilinci düzelmiş ve ürtikeryal döküntüsü gerilemeye başlamış. Ancak izlem monitoründe II. Derivasyonda ST yükselmesi olduğu belirlenmiş. Çekilen EKG’da benzer ST yükselmesinin II., III. derivasyonlar ile birlikte AVF ve V4’ ten V6’a kadar da olduğu saptanmış. V1’den V3’e kadar ise ST çökmeleri bulunduğundan EKG’si inferolateral myokard infarktüsü olarak değerlendirilmiş. Hastanın bu sırada göğüs ağrısı olmamış. Bunu izleyen dakikalar içinde ST yükselmesi gerileyerek yerini II. ve III. derivasyonlarda ve AVF’de sivri T dalgalarına, AVL ve V1’den V3’e kadar olan derivasyonlarda ise T inversiyonuna bırakmış.

Koroner yoğun bakıma yatırılan hastaya yapılan koroner arter anjiografisinde koroner arterlerin tıkayıcı herhangi bir hastalığı saptanmamış. Kardiyak enzimleri normal bulunmuş. Hasta 48 saat içinde tamamen iyileşerek taburcu edilmiş.

Anafilakside kardiyak tutulum seyrek görülür ve açıklamak için öne sürülen birkaç mekanizma vardır. Kalp dokusunun da anafilakside hedef organ olduğu ve alerjik kişilerin koroner arter dokularında daha yüksek histamin düzeyleri bulunduğu öne sürülmektedir. Egzersizden bağımsız göğüs ağrısı olan hastaların bazılarında histamin ile provoke edilen koroner arter spazmı olabileceği bildirilmektedir. Ayrıca kardiyak mast hücrelerin perivasküler olarak myositlere oldukça yakın yerleşim gösterdiği rapor edilmektedir. Alerjik reaksiyonlarda önemli rolü olan bu hücrelerden salınan mediyatörlerin direkt vazoaktif ve düz kas spazmojenik etkileri ile koroner spazm yapabileceği öne sürülmektedir. Bununla birlikte endotelyal hücrede şişme ve interstisyel ödem de damarsal yapılarda daha ağır daralma ve tıkanıklık ortaya çıkarabilir. Bunlar yanında kardiyak mast hücrelerden salınan mediyatörler koagülasyonu etkileyerek trombosit agregasyonu ve trombüs oluşumuna neden olabilmektedir.
Normal koroner arterleri olan hastalarda myokardiyal infarktüs nedeni olarak koroner vazospazm ile birlikte tromboz öne sürülmektedir.
Sunulan olguda, myokardiyal hasarda anafilaksinin tetik çekici rol oynadığı düşünülmüş. Yazarlar tarafından, anafilaksi sırasında salınan vazoaktif ve enflamatuar mediyatörler nedeni ile ortaya çıkan uzamış koroner vazospazmın temel neden olduğu öne sürülmüş. Anafilaksi sırasında ortaya çıkan hipotansiyonun da myokard kanlanmasını daha da bozan bir etken olarak rol oynadığı düşünülmüş.
Yazarlar bu olgunun sunulma nedeninin sık olmamasına karşın anafilaksi ile başvuran, tedavisi başlanan ve izlenen, özellikle de epinefrin uygulanan hastaların EKG izlemlerinin yapılması gerektiğini vurgulamak olduğunu belirtmişler.
 

Allergy to turnip seeds in a bird fancier

E. Compes, O. et al.  Allergy 2007: 62:1472–1473

Kuş besleyicileri günlük hayatlarında birçok alerjen kaynağı ile karşı karşıya kalırlar; bunlar arasında kuş tüyleri, pislikleri ve serum proteinleri, tüylerdeki akarlar ve kuş yemleri yer alır. Şalgam tohumları (Brassica rapa L. var. rapa) Brassicaceae ailesine aittir ve sıklıkla kuş beslemekte kullanılır. Comples ve ark, özgeçmişinde ev tozu akarına karşı alerjik astım ve alerjik rinit öyküsü olan 38 yaşında kadın olgu sunmuşlar. Hastanın evde kuş besleme öyküsü olup kuşları şalgam tohumu içeren yemlerle beslediğinde rinit ve astım yakınmaları olduğu öğrenilmiş. Herhangi bir besine alerji rapor edilmemiş. Bronş provokasyon testinden önceki 1 ay süresince kuş ve kuş yemlerinden uzak durmuş.
Fizik bakı, bazal spirometri ve akciğer grafisi normal bulunmuş. Metakolin provokasyon testinde bronş aşırı duyarlılığı saptanmış (PC20 0.156 mg/mL). Total serum IgE 359 kU/mL olup sık aeroallerjenler ile yapılan deri prik testi Dermatophagoides pteronyssinus (5 mm) ve D. farinae (6mm) için pozitif, pollen, mantar, kedi ve kopek epiteli için negatifmiş.
Şalgam tohumu ekstresi ile yapılan deri prik testi pozitif saptanmış (23 mm). Kuş ve yumurta antijenleri ile yapılan deri testi kanarya (tüyler 6 mm, dışkı 7 mm), yumurta sarısı (9 mm), tavuk serumu (15 mm), tavuk eti (8 mm) için pozitif; yumurtanın beyazı, ovoalbumin, ovomucoid ve conalbumin için negatif bulunmuş. Şalgam tohumu ekstreleri ile yapılan spesifik inhalasyan uyarısından 20 dk sonra ilk saniye zorlu ekspiratuar volümde %23’lük düşüş ile ortaya çıkan izole erken astım yanıtı oluşmuş.

Uyarı testinden 24 saat sonra balgamda eozinofil sayımında artış (%8) ve bronş aşırı duyarlılığı (PC20 methacholine 0.00625 mg/ml) görülmüş.

IgE reaktif protein içeriği tanımak için, şalgam tohumu ekstresi sodium dodecyl sulphatepolyacylamide jel elektroforezi ile ayrılmış ve hasta serumu ile boyanmış. Bununla beraber, allerji kaynağı olarak rapor edile kolza ve hardal tohumu (iki Brassicacea türü) protein ekstreleri de aynı koşullarda hazırlanıp boyanmış. Her üç ektredeki IgE bağlanma bantları 50 ve 51 kDa arasında saptanmış. Reaktif protein bantları şalgam ekstresinde 36 kDa, hardaldaki 33 ve 90 kDa civarında da bulunmuş. İmmunblot ile hardal tohumlarından saflaştırılmış 2S albumin (Sin a 1) ve 11S globulin (Sin a 2) de test edilmiş. Hasta sadece Sin a 2’e karşı spesifik IgE yanıtı vermiş. Bu bulgular ile hasta şalgam tohumu ve kuş antijenlerinin etiyolojik rol oynadığı alerjik rinit ve astım tanısı almış.
Bu olgu ile vurgulanmak istenen iki önemli noktanın şalgam tohumlarının alerjik astım bulguları ortaya çıkardığı ve 11S globulinlerinin astımda etiyolojik ajan olarak rol aldığının ilk olarak gösterilmesi olarak belirtilmiş. Tohumlarda bulunan 11S globulinleri (leguminler) besin alerjenleri olarak iyi bilinirler ve bazıları besin alerjilerinde temel alerjenler olarak rapor edilmişlerdir. Bu nedenle, bu olgu leguminlerin (besin alerjenleri) astımın ortaya çıkışında inhalan alerjen olarak rol oynadığına ait ilk rapordur.
 

Inhaler-Induced Pigmentary Changes in a 14-Year-Old Girl.

Connolly M, Kennedy C. Pediatr Dermatol 2007; 24: 5499–500

Dermatolojik muayene sırasında 14 yaşındaki kız hastanın kolunda dikdörtgen şekilli hipo- ve hiper-pigmente lezyonlar saptanmış. Daha ayrıntılı sorulduğunda hastanın bu lezyonları cildine doğrudan salbutamol ölçülü doz inhaler uygulayarak oluşturduğu öğrenilmiş. Hasta ölçülü doz inhalerin ağız kısmını doğrudan cildine yapıştırıp 10 puff sıktığını belirtmiş. Önce cildinde uyuşukluk ve soğuk hissi ortaya çıktığını sonrasında o alanın beyazladığını sonra da duyarlı kızarık alan oluştuğunu anlatmış. Bir hafta sonra kızarıklık olan alanın kahverengi renk aldığı ve sonrasında hafif eritemli hipopigmente görünüm ortaya çıktığı belirlenmiş. Yaklaşık 1 yıl önce oluşturulan en eski lezyon, sağ ön kolunda zor ayırd edilebilir hipopigmente alan durumunu almış. Astımı nedeni ile aralıklı olarak salbutamol kullanan hastanın fizik bakısında bu bulgu dışında özellik yokmuş.

İnhalerlerin neden olduğu yanık, daha önce yalnızca iki olguda rapor edilen oldukça seyrek bir durumdur. İlk rapor edilen 22 yaşındaki kadın hasta sol eline 40 kez salbutamol sıktıktan sonra 3 cm çaplı tam kat yanık oluşturmuş. Bu kendine zarar verme amacıyla yapılan bir davranış olarak rapor edilmiş. Rapor edilen ikinci olgu, sol eline 10 kez salbutamol sıkarak birçok yanık izi oluşturmuş.
Bunun farmasötik/koruyucu/itici aerosolün neden olduğu kimyasal yanık, deriye soğuk hasarı, aerosol blastların mekanik abrazyon etkisi veya bu mekanizmalardan birkaçının birlikte ektisi sonucu ortaya çıkabileceği öne sürülmüş. Ortaya çıkan bulguların kriyoterapi dondurma hasarından sonra görülenler ile benzerlik göstermesi nedeni ile yazarlar temel etkenin soğuk hasarı olduğunu öne sürmekteler.

Is “nut-free” sunflower seed butter safe for children with peanut allergy?

Hsu CD, Ktelaris CH.   MJA 2007; 187: 542-543

Fıstık alerjisi olduğu bilinen beş yaşında kız hasta ayçekirdeği, şeker, antioksidan içeren fıstıksız yağ tüketimi sonrası akut alerjik reaksiyon ile başvurmuş. Ürün üzerinde fıstıksız bir ortamda üretildiği ve her paketin fıstık proteini için test edildiği yazılıymış. Çocuğun atopik egzema, astım, alerjik rinit ve yumurta alerjisi öyküsü mevcutmuş. İlk bulguları 17 aylıkken ortaya çıkan hastanın o dönemde yapılan deri prik testlerinde ayçiçeği tohumuna karşı reaksiyonu yokmuş.
Beş yaşında tost içinde ayçiçeği tohumu yağı yedikten sonra yaygın ürtiker ve anjioödem tablosunda başvuran hastanın yinelenen deri prik testinde ayçiçeği tohumuna karşı güçlü pozitif reaksiyonu olduğu görülmüş.

Ayçiçeği tohumuna karşı reaksiyonlar oldukça nadir görülür. Sunulan olguda fıstık alerjisi olan kişiler için güvenli bir alternatif olarak sunulan ayçiçeği tohumu yağına karşı daha dikkatli olunması gerektiği ve bu hastalarda büyük olasılıkla yeni duyarlanma nedeni ile alerjik reaksiyonların yine de ortaya çıkabileceği vurgulanmak istenmiş.
Sunulan olgunun müsli ya da ekmek içinde ayçiçeği tohumu tüketimine bağlı duyarlanmış olabileceği düşünülmüş. Bir başka olası alerjik reaksiyon nedeninin de ayçiçeği tohumuna karşı bilinmeyen bir ko-alerji olabileceği belirtilmiş. Fıstık ile ayçiçeği tohumu alerjisi birlikteliğinin bir yayında %9.5’lerde rapor edilmesine karşın seyrek görüldüğünden sıklıkla test edilmediği belirtilmiş.