Insulin allergy: clinical manifestations and management strategies.

Heinzerling L, Raile K, Rochlitz H, Zuberbier T, Worm M. Allergy. 2008; 63: 148-55.

Heinzerling ve ark kliniklerinde izledikleri 4 olguyu özetledikleri sunumlarında insülin humanize insülin kullanımı ile sıklığı azalan insülin alerjisini özetlemişler. Olgularının ikisi tip 1 diğer ikisi tip 2 diyabet nedeni ile izlenen 13-83 yaşları arasındaki hastalarmış.

36 yaşındaki tip 1 diabetli kadın hastada ürtiker, kaşıntı, anjioödem, çift görme, genel yorgunluk, çarpıntı, paresteziler, enjeksiyon bölgesinde endürasyon, maküler döküntü ile karakterize klinik bulgular görülmüş. Bunlar dışındaki alerjik yakınmaları arasında alerjik rinokonjonktivit ve penisilin alerjisi rapor edilmiş. Tip 1 diabet tanısı ile izlenen 13 yaşındaki kız hastanın ise bulguları arasında ürtiker, bulantı, solukluk, anjioödem ve dispne yer almış.

Özgeçmişinde orak hücreli anemi nedeni ile splenektomi ve sürekli penisilin kullanma öyküsü mevcutmuş. Tip 2 diabet tanısı ile izlenen 83 yaşındaki hastada ürtiker, kaşıntı, enjeksiyon bölgelerinde şişlik ve endürasyon, çift görme ve insülin direnci görülmüş. Tip 2 diabet tanısı ile tedavi alan son hastada ise ürtiker, kaşıntı ve kızarıklık ortaya çıkmış.

Sunulan olguların tanısında, deri prik testi, spesik IgE ve IgG4 ve alerjik belirtilere neden olabilecek diğer nedenlerin dışlanması için tanısal testler uygulanmış. Deri prik testinde hastaların kullandığı insülin preparatları, alternatif insülin preparatları, additifler ve farmasötik firmaların temin ettiği kitler kullanılmış. 15 dakika içinde 3mm ya da üzerinde kabarıklık oluşması pozitif yanıt kabul edilmiş. Histamin (10 mg/ml) ve dilüent (0.9% NaCl) pozitif ve negatif kontrol olarak kullanılmış. Insüline özgü IgG antikorları ile birlikte lateks, protamin ve penisilloyl G ve V için IgE bakılmış.
 

İnsülin alerjisinin ilk basamak sağatımında intihistaminikler ile semptomatik tedavi yanında farklı bir insülin preparatına geçilmesi yer alır. İnsülin analoglarına alerjisi olan hastalarda, lispro, aspartat ve glargin kullanılmış olmakla birlikte, klinik pratikte tip 1 alerjilerde dahil olmak üzere aşırı duyarlılık yanıtları görülebilir. Daha da ötesi, bazı yayınlarda insülin analoglarının insülinden daha allerjenik olabileceği öne sürülmektedir.

İnsülin toleransı sağlama yollarından biri sürekli subkutan infüzyondur. Bununla birlikte insülin ile özgül immunoterapinin daha önce oldukça başarılı olduğunu belirtir yayınlar vardır. Sunulan olgularda, özgül immunoterapi öncesinde, insülin değişikliği, insülin uygulama yapılma yönteminin değişikliği ve antihistaminikler ile semptomatik tedavi denenmiş. Özgül immunoterapi, yakın izlem altında birbiri ardına yapılan subkutan insülin enjeksiyonlardan oluşur. Başlangıç dozu duyarlılığın derecesine göre değişir ve süre genelde 2 gündür. Yazıda sunulan ağır belirtileri olan hastalarda başlangıç dozu 0.00001 ünite alınmış ve 1 üniteye kadar 10 kat artırımlar ile gittikçe arttırılmış, bunu izleyen dönemde 1,4,8,12 ve 20 üniteler uygulanmış. Lokal alerjik yanıtlarda, son doz hiç yanıt oluşmayana kadar yinelenmiş ve ondan sonra doz arttırılmış. Sistemik yanıtlar oluşursa, doz yarıya düşülmüş. Spesifik immunoterapi sırasında kan şekeri yakın izlenir ve diyet, oral antidiabetikler ya da immunoterapide kullanılan insülinden preparatlerından farklı insülin analoglarının insülin pompası ile uygulanması ile kontrol edilir. Yüksek insülin dozlarında glukoz azaltıcı etkiyi engellemek için %10 glukoz solüsyonu verilebilir. Özgül immunoterapi etkin olmasına karşın, etkileri kalıcı olmayabilir ve bulgular yineleyebilir.

Anaphylactic reaction secondary to Bothrops snakebite.

de Medeiros CR, Barbaro KC, de Siqueira França FO, Zanotti AP, Castro FF. Allergy. 2008 Feb;63(2):242-3.

Medeiros ve ark Bothrops yılanı tarafından sol el başparmağından ısırıldıktan sonra hastaneye dispne, öksürük, genel kaşıntı, boğazda sıkışma hissi ve ısırık bölgesinde ani ağrı ve kanama yakınması ile başvuran 30 yaşındaki hastayı rapor etmişler. Özgeçmişinde atopi ya da yılan tarafından ısırılma öyküsü olmayan hastanın fizik bakısında yaygın ürtikeryal döküntü ve ısırık bölgesinde lokal şişlik ve ekimoz olduğu belirlenmiş. Hastaya önce 0.5 mg adrenalin enjeksiyonu yapılmış. Sonrasında 500 mg hidrokortizon, 50 mg prometazin ve özgül antivenin uygulanmış. Hastaneden 3 gün sonra taburcu edilmiş ve 1 hafta sonraki kontrolde herhangi bir patoloji olmadığı görülmüş.

Bu tablo nedeni ile yazarlar ısırık sonrası kliniği alerjiye bağlı olup olmadığını incelemişler. Bothrops yılan zehirindeki alerjenlere IgE bağlanma paternlerini belirlemek için Western blot yapılmış ve zehir ekstresi içinde birçok moleküler ağırlıklı içerik ve IgE bağlanma paternleri belirlenmiş. Negatif kontrol serumlarının hiçbiri Bothrops yılan zeehirine reaksiyon vermemiş. Diğer laboratuar bulgularda total IgE’nin 315 kU/l olduğu ve spesifik IgE’nin negatif olduğu saptanmış.

Bunun Bothrops yılanına karşı tanımlanan ilk anafilaktik reaksiyon olgusu olduğu bildirilmekte. Bothrops ailesinden yılanlar ile ısırıklar Güney Amerika’da sık olmakla birlikte yerel zehir etkilerinden kanama, şişlik, ağrı ve bazen ısırık bölgesinde nekroz, sistemik etkiler içinde ise kanama, koagülopati, akut böbrek yetmezliği ve hemodinamik düzensizlikler olabileceği yazılmış. Ölümler genelde böbrek yetmzeliği, şok ve ağır kanama nedeni ile ortaya çıkıyor.

Hasta klasik anafilaksi yakınmaları tarif etmiş. Yılan ısırığı nedeni ile başvuran hastalarda normal zehir tedavisinden oldukça farklı olan anafilaksi tedavisinin uygulanabilmesi için bulgularının tanınmasının önemi vurgulanmış. Sunulan olguda antivenin uygulanmış ancak öncesinde hastaya anafilkasiye yönelik olarak adrenalin, hidrokortizon ve antihistamin verilmiş. Bu olguda atopiden bağımsız olarak IgE aracılı mekanizma ile anafilaksi olduğu ELISA ve Western Blot yöntemleri ile gösterilmiş.

Yılan zehirine aşırı duyarlılık yineleyen yılan ısırıkları sonrasınde ve zehir ile yineleyici mukozal/dermal karşılaşma sonrasında ortaya çıkabilir. Sunulan olgunun da mesleği nedeni ile13 yıldır zehirli yılanlar ile uğraştığı bildirilmiş.

Successful treatment of cholinergic urticaria with anti-immunoglobulin E therapy.

Metz M, Bergmann P, Zuberbier T, Maurer M. Allergy. 2008; 63: 247-9.

Metz ve ark baş dönmesi ve çarpıntının eşlik ettiği, hafif ısı değişikleri, fizik egzersiz ve duygusal stres ile artan ve kullanmış olduğu antihistaminik, steroid, ketotifen, montelukast, danazol ve fototerpiye karşın süren kolinerjik ürtiker tanısı ile 5 yıldır izlenen 25 yaşında erkek hastayı sunmuşlar. Olgunun eşlik eden alerjik rinokonjonktivit dışında ek yakınması yokmuş.

Kolinerjik ürtiker patogenezinde artan vücut ısısının mast hücre sekrestagoglarında artışa neden olarak deride mast hücre degranülasyonu ve sonucunda vazodilatasyon, ekstravazasyon ve eritem ortaya çıkardığı öne sürülmektedir. Çalışmalarda insanlardan maymunlara pasif geçisin gösterilmiş olması kolinerjik ürtikeri olan bazı hastalarda bir serum faktörünün rol oynuyor olabileceğini düşündürmektedir.

IgE’e karşı antikor olan omalizumab, IgE’ye mast hücre üzerindeki yüksek afiniteli reseptöre (FceRI) bağlanacağı bölgeden bağlanarak serumdaki serbest IgE’i azaltır. Bununla beraber, IgE’yi azaltarak, mast hücreler üzerinde FceRI ekspresyonunu da azaltmaktadır. Daha önce soğuk ürtikeri olan ve kronik ürtikeri olan bazı hastalarda başarısı rapor edilmiş olduğundan yazarlar başka tedavilere yanıt vermemiş olan bu olgunun da omalizumab tedavisinden yarar görebileceğini düşünmüşler.

Hasta tedavi başlandıktan sonraki 3. hafta içinde, 2. enjeksiyondan sonra belirtilerde belirgin azalma rapor etmiş. Bununla birlikte kullandığı desloratadin ve propranolol dozlarını da azaltmış. Durumu iyileşmeyi sürdürmüş ve omalizumab tedavisi başlandıktan sonraki 5. hafta içinde hiç belirti ortaya çıkmamış.

10. ve 20. haftalarda denenen egzersiz provokasyonu ile de belirti gözlenmemiş ve 11. haftada hasta tüm ek ilaçlarını kesmiş. Olgunun sunulduğu dönemde tedavinin 22. haftasından olduğu belirtilen hastanın sıcak banyo ve egzersiz dahil olmak üzere tüm aktiviteleri yapabildiği belirtilmekte.

Yazıda, bunun kolinerjik ürtikerin omalizumab ile başarılı tedavisinin sunulduğu ilk olgu olduğu ve bu yanıtın kolinerjik ürtikerin IgE aracılı mekanizma ile ortaya çıktığını öne süren hipotezi desteklediği belirtilmiş. Başka kolinerjik ürtikerli hastalarda omalizumab tedavisine yanıtın incelenmesi gerektiği, bunun hastalık patogenezinin anlaşılmasına da yardımcı olabileceği öne sürülmüş.

Anaphylaxis after Oseltamivir (Tamiflu) therapy in a patient with sensitization to star anise and celery-carrot-mugwort-spice syndrome.

Hirschfeld G, Weber L, Renkl A, Scharffetter-Kochanek K, Weiss JM. Allergy. 2008; 63: 243-4.

Hirschfeld ve ark tarafından oseltamivir tedavisinin son dozundan sonra öksürük, konjonktivit, anjioödem ve solunum zorluğu gelişen 51 yaşında olgu sunulmuş. Prednizolon ve Clemastin ile tedavisi başarılı olmuş.
Oseltamivir ile yapılan deri prik testinde 30. dakikada pozitif yanıt elde edilmiş. Bununla birlikte 30. dakikada Çin anasonu (Illicium verum) 2+ yanıt vermiş. Bunlarla birlikte pelin otu poleni +3, anason 2+ (Pimpinella anisum), havuç 1+, kereviz 2+, maydanoz 1+ ve ev tozu akarları 1+ yanıt oluşturmuş.
Yazarlar I. Verum duyarlılığı olup Oseltamivire spontan aşırı duyarlılık veren ilk olgu olması nedeni ile sunmuşlar. Daha önce Oseltamivir ile anafilaktik yanıtlar bildirilmesine karşın, Oseltamivire spontan alerji özellikle de I. Verum duyarlılığı olan ya da maydanoz-havuç-pelinotu-baharat sendromu olan kişilerde kros reaksiyon bildirilmediğini vurgulamışlar.

Oseltamivir, Çin yıldız anasonu meyvesinden sentezlenen shikimic asitten sentezlenir. Antijen ile ilk karşılaşmadan 2 hafta sonra antijene özgül IgE yapımı olabileceği deneysel olarak gösterilmiştir. Sunulan olguda, yazarlar tarafından, Tamiflu alımının daha önceden var olan plazma hücrelerin özgül IgE salgılamasına ve sonuçta anafilaksi gelişimine neden olduğu düşünülmüş. Bu durumda bu IgE antikorlarının shikimic asitten Oseltamivir sentezi sırasında korunan bir epitopu mu yoksa ilaç içinde kalan yıldız anasonu bileşenlerini mi tanıdığının belirlenemeyeceği belirtilmiş.
Sunulan olguda bununla birlikte, anason (P.anise) ile kros alerjiyi de içeren “maydanoz-havuç-pelinotu baharat sendromunun da özellikleri olduğu belirtilmekte. Yıldız anason ve botanik olarak onunla ilişkisi olmayan Avrupa anasonu arasında kros reaksiyon daha önce bildirilmemiş.