Öykü

Şikayetlerin başlama yaşı altta yatan primer immün yetmezlik hastalığını işaret edebilir. Yenidoğan dönemiyle birlikte tekrarlayan enfeksiyonların görülmeye başlaması ağır hücresel ve kombine immün sistem defektlerinde, nötrofil bozukluklarında ve kompleman sistemi eksikliklerinde görülürken, antikor eksikliklerinde hayatın üçüncü ayından sonra rastlanan bir durumdur (Tablo 1).

Enfeksiyonlar dışında nötrofil defektlerini düşündüren diğer önemli bulgular göbek kordonunun geç düşmesi (2 haftadan sonra) ve yara iyileşmesinde gecikme olarak sayılabilir. DiGeorge sendromu genellikle yenidoğan döneminde enfeksiyonlardan ziyade hipoparatiroidiye bağlı hipokalsemik nöbetler ve kardiyak sorunlarla (Fallot tetralojisi, büyük arter transpozisyonu, truncus arteriosus) karşımıza çıkabilir. Wiskott-Aldrich sendromu yenidoğan döneminde trombositopeniye bağlı kanamalar ile gelebilir (7,8).

Aile öyküsünde sık enfeksiyon geçiren veya immün yetmezlik tanısı almış kardeşler veya yeğenler varsa, olası immün yetmezlik için yenidoğan bebekler taranmalıdır. Öyküde tanımlanmış immün yetmezlik hastalığı varsa, öncelikle o immün yetmezliğe ait tarama testleri planlanmalıdır. Böyle bir index olgu yoksa, kardeş veya yeğenlerde immün yetmezlik düşündüren bulgular irdelenerek immün sistem taramasına gidilmelidir (Tablo 2).

İmmün yetmezlikli olgular genellikle uzun süren, düşük patojeniteye sahip enfeksiyon ajanları (candida albicans, pneumocystis carinii) ile ağır ve beklenmeyen komplikasyonlarla seyreden enfeksiyonlar geçirirler. Antikor eksikliği varsa ekstrasellüler pyojenik (haemophilus, pneumococcus, streptococcus) mikro organizma enfeksiyonları görülür. Hücresel immün sistem defekti olan olgularda ise virus, mantar, protozoa ve mikobakteri enfeksiyonları tekrarlarla seyreder. Az rastlanılan serratia marcescens, staphylococcus epidermidis ve pseudomonas gibi bakteri enfeksiyonları olası bir nötrofil defektini düşündürmelidir. Yaygın neisserial enfeksiyonlar ise terminal kompleman komponent eksikliklerinde görülmektedir. Ailede böyle klinik özelliklere sahip bireylerin cinsiyeti de hastalığı genetik geçişinin saptanması yönünden dikkate alınmalıdır. Bu öykü özelliklerine erken bebek ölümü ve akraba evliliği de ilave olmuşsa yenidoğan bebek olası immün yetmezlikler açısından mutlak incelenmelidir. Çünkü erken tanı ile pek çok immün yetmezlik hastalığı organ hasarı olmadan tedavi edilebilmekte yada organ hasarları geciktirilebilmektedir (7-10). Böylece hızla gelişen immünoloji alanında yeni tedavi tekniklerinin uygulanabilmesi için hastaya zaman kazandırılabilmektedir.

Fizik Muayene

Yenidoğan döneminde kilo alamama immün yetmezliği düşündürmesi gereken önemli bir bulgudur. Periferik (servikal ve inguinal) lenf dokusunun yokluğu X’e bağlı geçen agammaglobulinemide ve ağır kombine immün yetmezlikte saptanır. Digeorge sendromunda tipik bir yüz görünümü (mikrognati, düşük yerleşimli geriye dönük kulaklar, hipertelorizm, kısa filtrum) ile birlikte kongenital kalp hastalığını düşündürecek bir üfürümün duyulması söz konusudur. Ağır egzema ile birlikte kanama diyatezi (peteşiyal döküntü, gastrointestinal kanama) Wiskott-Aldrich sendromunu düşündürmelidir. Yara iyileşmesinde gecikme, omfalit, abseler ve skar bırakarak iyileşen yaralar fagositer sistem defektlerini akla getirmelidir (Tablo 3) (7,8,11).

Laboratuar incelemeleri

İmmün yetmezlik düşünülen bir yenidoğanda başlangıç taraması tam kan sayımı ile başlar.

Nötropeni, lenfopeni ve beyaz kürelerdeki morfolojik anormallikler bu şekilde saptanır. Yenidoğan döneminde ve ilk bir yaş içinde mm³ de 3000’in altı lenfosit sayılması olarak tanımlanan lenfopeninin varlığı, ağır kombine immün yetmezliği veya DiGeorge sendromunu düşündürmelidir.

Trombositopeni ile birlikte düşük trombosit volümü (<6 fL) Wiskott-Aldrich sendromunu akla getirmelidir. Hipokalsemik tetani saptanmışsa düşünülecek immün yetmezlik DiGeorge sendromu olmalıdır.

Yenidoğan döneminde hücresel bir immün yetmezlik düşünülüyorsa başlangıç değerlendirmesinde posteroanterior akciğer grafisi çekilerek timusun olup olmadığının araştırılması mutlak yapılmalıdır. Timusu saptanamayan bir yenidoğanda ağır kombine immün yetmezlik veya DiGeorge sendromu ilk akla gelmesi gereken immün yetmezliklerdir. Bu sendromun kesin tanısı için FISH (flöresan insitu hibridizasyon) yöntemi ile 22.kromozomun (22q11) incelenmesi gerekir. Yenidoğan döneminde fizyolojik olarak alfa-fetoprotein yüksek düzeylerde olduğu için ataxia telangiectasia tanısı açısından bir önem taşımaz (7,8,10,11)

Yenidoğan döneminde anneden geçen antikorlar nedeniyle immünglobulin G düzeyleri normal bulunacaktır ve bebeğin antikor yanıtını ifade etmeyecektir. Agammaglobulinemili hastalarda ve ağır kombine immün yetmezlikte IgA ve IgM düzeyleri düşük saptanacaktır.

Bununla birlikte hücresel veya humoral bir immün yetmezlik düşünülüyorsa yapılması gereken tetkik, periferik kanda lenfosit alt gruplarının (CD3, CD4, CD8, CD19, CD20, CD16/56) akımsitometri ile değerlendirilmesidir. Böylece T lenfosit (CD3, CD4, CD8), B lenfosit (CD19, CD20) ve doğal öldürücü (NK:CD16/56) hücre yokluğu ile seyreden immün yetmezlikler tanımlanabilir.

Yenidoğan döneminde immün yetmezlik düşünülen bir hastada isohemagglütinin (anti-A ve anti-B) titresi ve IgG alt gruplarının ölçümü gereksiz bir tetkiktir. Çünkü ilki bir yaş altında ve ikincisi iki yaş altında düşük çıkacaktır. Lenfositlerin fitohemaglütinin ve konkonavalin A’ya in vitro yanıtlarının araştırılması ise, lenfositlerin fonksiyonel olup olmadığının göstermesi yönünden önem taşır. Eğer bir otozomal resessif geçişli ağır kombine immün yetmezlik düşünülüyorsa adenozin deaminaz ve pürin nükleosid fosforilaz enzim düzeylerinin bakılması gereklidir. Eğer hastaya eritrosit transfüzyonu yapılmışsa bu enzim düzeylerinin normal çıkacağı unutulmamalıdır (7,8,10,11).

Fagositer sistem değerlendirilmesi tam kan sayımı ile başlar. Nötrofili, lökosit adezyon defekti (LAD) olan hastalarda saptanır. Granülositlerin fonksiyonu ise nitroblue tetrazolium testi (NBT) ile değerlendirilir. LAD düşünülen bir hastada CD15s, CD11/CD18 moleküllerinin ekspresyonları akımsitometri ile denetlenmelidir (7,8,10). 

Kompleman sisteminin değerlendirilmesi için kompleman 3 ve kompleman 4 düzeyleri ile birlikte total hemolitik kompleman aktivitesi (CH50 veya AH50) değerlendirilmelidir (7,10).